膀胱者州都之官 津液藏焉 氣化則能出矣 — 방광은 자루가 아니다

가. 출처를 먼저 밝혀 둡니다

방광에 관해 자주 인용되는 문장이 있습니다.

膀胱者 州都之官 津液藏焉 氣化則能出矣

방광은 물이 모이는 고을의 벼슬아치와 같아 진액을 저장하며, 기화하면 능히 내보낼 수 있다는 뜻입니다.

이 문장은 동의보감 내경편 방광 항목에 실려 있지만 원출처는 황제내경 소문의 영란비전론입니다. 동의보감은 이를 인용한 것입니다. 인용문을 다룰 때 원전을 밝히는 것은 사소한 예의 이상의 문제라 먼저 적어 둡니다.

나. 이 문장의 실제 주장

이 조문에서 눈여겨볼 것은 방광을 저장 기관으로 규정했다는 점이 아닙니다. 저장한다는 서술 뒤에 조건절이 붙어 있다는 점입니다.

기화해야 내보낼 수 있다. 뒤집으면 기화하지 않으면 내보내지 못한다는 말입니다.

이것은 방광이 가득 차면 저절로 흘러나오는 자루가 아니라는 관찰입니다. 담아 두는 일과 내보내는 일은 서로 다른 조건에서 이루어지며, 배출에는 별도의 능동적 과정이 필요하다는 주장입니다.

고대의 해부 지식으로 이 구분에 도달했다는 점은 그 자체로 흥미롭습니다.

다. 현대 생리학이 서술하는 배출

오늘날 배뇨는 반사로 설명됩니다.

방광에 소변이 차면 방광벽이 늘어나고, 벽에 있는 신전수용기가 이를 감지합니다. 이 신호는 골반신경을 통해 천수로 올라가고, 다시 뇌간의 배뇨 중추와 대뇌 피질로 전달됩니다.

배뇨가 허용되면 부교감신경이 배뇨근을 수축시키고, 동시에 요도의 조임근이 이완됩니다. 이 수축과 이완이 맞물려야 소변이 나갑니다. 어느 한쪽만으로는 배출이 이루어지지 않습니다.

여기서 두 체계가 만나는 지점이 보입니다. 배출이 압력에 의한 수동적 유출이 아니라 신경과 근육이 함께 만드는 능동적 사건이라는 서술은, 조건절을 붙여 둔 고전의 관찰과 구조적으로 같은 자리를 가리킵니다.

라. 대응이 성립하지 않는 절반

그러나 여기서 멈추지 않고 기화를 활동전위와 같다고 말하면 지나칩니다.

첫째, 기화는 전기 현상이 아닙니다. 고전에서 기화는 어떤 것을 다른 것으로 전화시키는 과정을 가리키는 말이며, 신경 신호의 전달을 지시한 개념이 아닙니다. 구조적 유비가 성립한다고 해서 실체가 같은 것은 아닙니다.

둘째, 그리고 이것이 더 중요한데, 방광의 기화는 고전 체계 안에서 신양에 매여 있습니다. 신의 양기가 따뜻하게 하여 진액을 맑은 것과 탁한 것으로 갈라 소변으로 전화시킨다는 서술이 함께 붙어 있습니다. 이 부분은 배뇨근의 수축과 대응하지 않습니다. 오히려 신장 세뇨관의 재흡수와 항이뇨호르몬의 작용에 가깝습니다.

즉 기화라는 한 단어가 현대 개념 두 가지에 걸쳐 있습니다. 소변을 만들어 농축하는 과정과, 만들어진 소변을 내보내는 과정입니다. 고대의 해부학이 신장의 세뇨관 기능과 방광의 배출 기능을 오늘날처럼 나누지 않았기 때문입니다.

배뇨 반사 하나만 가져다 붙이면 절반이 남습니다. 남는 절반을 명시하지 않는 글은 통찰이 아니라 끼워맞추기가 됩니다.

마. 고장이 증언하는 것

대응의 강도는 정상 상태의 설명이 얼마나 닮았는가에서 나오지 않습니다. 고장 났을 때 같은 양상으로 무너지는가에서 나옵니다. 설명이 닮은 것은 우연일 수 있지만, 실패의 모양이 같으면 같은 대상을 가리켰을 가능성이 높아집니다.

이 조문에는 그런 사례가 있습니다.

척수 손상 환자를 생각해 보십시오. 방광은 온전하고 소변도 차 있습니다. 그런데 나오지 않습니다. 자루는 멀쩡한데 배출만 실패합니다. 고전이 기화불리라고 불렀던 임상 상황이 가리키던 것이 바로 이 자리입니다.

약으로도 같은 일이 일어납니다. 감기약이나 항히스타민제를 먹고 소변이 나오지 않아 응급실을 찾는 일은 드물지 않습니다. 부교감신경이 차단되어 배뇨근이 수축하지 못하기 때문입니다. 약으로 기화를 꺼버린 셈입니다. 반대로 무긴장성 방광에 쓰이는 무스카린 작용제는 그 과정을 약으로 돕습니다.

저장 용량과 배출 능력이 독립적으로 고장 날 수 있다는 사실. 이것이 두 체계가 실제로 같은 현상을 보고 있었다는 가장 단단한 증거입니다.

바. 남는 질문

그렇다면 전립선 비대로 인한 요폐와 신경인성 요폐는 어떻게 되는가. 전자는 통로가 막힌 것이고 후자는 미는 힘이 없는 것입니다. 고전의 변증에서 실증과 허증을 나누던 구분이 여기에 맞물립니다.

같은 증상을 두고 막힌 것인지 힘이 없는 것인지 묻는 일은 옛 의서가 반복해 온 질문이며, 오늘의 진료에서도 치료의 방향을 가르는 질문입니다. 이 지점은 다음 글에서 이어 다루겠습니다.